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出产系统 营销系统 医药代表登记公示 不良反映汇报
不良反映汇报 Adverse reaction report
患者信息
患者姓名：
性别：

联系方式：
诞生日期：
春秋：
民族：
体沉(kg)：
身高(cm)：
医疗机构：
原患疾 。
既往药品不良反映：

有关沉要信息：
疑惑药品信息
药品名称：
核准文号：
药品规格：
产品批号：
出产厂家：
用药原因：
给药蹊径：

用法用量 (单次剂量、给药频次)：
起头用药日期：
实现用药日期：
对药物采取的措施：
是否存在以下情况（可多 。
并用药品信息
药品名称：
核准文号：
药品规格：
产品批号：
用法用量 (单次剂量、给药频次)：
起头用药日期：
实现用药日期：
不良反映信息
不良反映名称：
产生功夫：
实现功夫：
持续功夫：
不良反映的了局：
停药或减量后不良反映是否隐没或减轻？
再次使用疑惑药品后是否再次出现同样不良反映？
上述不良事务对患者原疾病的影响：
严沉性：
不良反映过程描述（不良反映产生的经过、症状、体征、临床检验、处置及产品与不良事务的关系等）：
汇报者信息
汇报人姓名：
汇报者职业：

手机号码：
验证码：
*为必填信息 ；不良反映联系电话：025-85109999-192
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